作者: 吳博貴 醫師 / 醫學博士

骨肉瘤可以發生在身體的任何的骨頭上。一般最常見好發的位置是在膝蓋附近,包括遠端股骨(膝蓋上方,distal femur,第一名)與近端脛骨(膝蓋下方,proximal tibia,第二名),而這個位置正好也是影響我們日常生活與運動最重要的關節。其次為肩膀(近端肱骨 proximal humerus,第三名)與髖關節附近(近端股骨,proximal femur)。而肩膀與髖關節亦是我們身上相當重要的關節之一。因此骨肉瘤手術後,常常會影響到我們的生活功能,而影響程度,與手術前腫功能瘤破壞的情況、骨科醫生肢體重建的『功力』與手術後病患的『毅力』均有相當大的關係。

 

一:遠端股骨(膝蓋上方),最常見的位置:

 

 

一般而言,長在此處的惡性骨肉瘤手術,因為附近肌肉、軟組織較豐富,骨骼包覆較好,因此手術相對較為容易,手術後功能復原的情況較佳。但這非絕對,若是腫瘤往膝蓋後側的神經血管生長,造成神經血管的壓迫,這時也會大幅增加手術的困難度!

二:近端脛骨(膝蓋下方): 

 

近端脛骨的手術最困難的就是髕骨韌帶(patella tendon)的處理與膝蓋伸直肌力的重建(extensor mechanism)。若腫瘤侵犯嚴重、手術重建不佳或是病患毅力不夠,這樣手術後膝蓋伸直的力量就會差很多。另外,近端脛骨附近有一條掌管腳踝翹起(ankle dorsiflextion)的腓神經經過。因此手術中為了達到安全的手術範圍,有時會需要犧牲掉這條神經。另外,此處因為皮膚較薄且缺少足夠的肌肉包覆骨頭,所以手術後感染(infection)機會較高,常須做皮瓣移植(gastrocnemius flap)來增加軟組織的覆蓋。


 
三:近端肱骨(肩膀): 

 

近端脛骨的手術最困難的是較多的出血點。肩膀的地方無法施予止血袋,加上這個地方的小血管相當的多,所以手術的視野常常會受到影響。另外此處為相當多上肢重要肌肉起源與附著之處,如旋轉機軸(rotator cuff)、胸大肌(pectoralis major)、闊背肌(latissmus dorsi)、三角肌(deltoid)、肱二頭肌(biceps brachii)與肱三頭肌(triceps)等肌群。所以手術後需相當積極的做復健,不然肩膀上舉的功能,會明顯受到限制。另外,若是腫瘤侵犯到骨頭外面範圍較大,常常手術後最造成橈神經(radial nerve)的受損而導致手腕無法翹起來(垂腕 drop wrist)。



 
四:近端股骨(髖關節):

 

大腿近端為相當多下肢重要肌肉起源與附著之處,如臀中肌(gluteus medius)、臀小肌(gluteus minimum)、股四頭肌中的三條(vastus medialis、vastus intermedius、 vastus lateralis)等肌群。所以手術後需相當積極的做復健,不然腳行走的功能,會明顯受到限制。另外,若是腫瘤侵犯到骨頭外面範圍較大,常常手術後會造成股神經(femoral nerve)受損而導致膝蓋無法伸直,或是腫瘤侵犯後方而造成坐骨神經(sciatic nerve)的受損,而導致腳踝無法翹起來(垂足 drop foot)。



 
五、骨盆腔,手術最困難的位置:

 
一般發生在中軸骨附近的腫瘤,包括骨盆、脊椎與肩胛骨等,機會較低(約6%)。而骨盆腔的的骨肉瘤,因為不容易摸到異塊且症狀常和腰椎椎間盤突出相近,所以診斷不易。也因此當病患被診斷出惡性骨腫瘤時,常常腫瘤已經長得相當大,也常合併肺部的轉移。加上此處離重要的的神經如坐骨神經(sciatic nerve)、股神經(femoral nerve)與重要血管如內髁骨動靜脈(internal iliac artery)與外髁骨動靜脈(eternal iliac artery)相當近,因此手術切除與肢體重建是『相當』困難,風險性『相當』高。(阿貴醫師說:一般我們若是知道隔天要進行骨盆的骨腫瘤手術,前一天都會睡飽飽的當天早餐、午餐也會吃飽飽的,手術前會喝兩杯醇的黑咖啡,然後再進行手術!)