作者: 吳博貴 醫師 / 醫學博士

當我們高度懷疑病患罹患骨肉瘤時,有幾樣影像學檢查是必須的。其中包括患部的X光片(X-ray)、患部的核磁共振(MRI)、肺部電腦斷層(chest CT)、全身骨掃描(whole body bone scan)、全腹部超音波與(whole abdominal sonogram)。而正子攝影(PET)雖然相當的精準,但因為目前健保並無給付,且費用較高,所以目前能不普及。而血液檢查方面,很遺憾目前骨肉瘤並無特殊的腫瘤指標(tumor marker)來做為疾病的監控。因此,我們只能用間接的血清鹼性磷酸酵素(ALK-P)與乳酸脫氫酵素(LDH)指數來了解疾病的嚴重程度。 

 

一:X光片。最簡單迅速,也是最重要的檢查!

X光片為診斷骨肉瘤最方便但也是最重要的檢查。一位有經驗的骨腫瘤專科醫師在一張典型的骨肉癌的X光片上,幾乎可以百分之八十的判斷出是否為骨肉瘤。骨肉瘤在X光片下有幾樣特色(但並非絕對),包括:

1. 好發在骨幹骺端 (metaphysis),偶而侵犯過生長板(physis)而進入骨骺(epiphysis)。 
2. 骨頭上出現『成骨性(osteoblastic)』、『蝕骨性(osteolytic)』或『混合型(mixed)』的病灶。 
3. 骨頭外的骨膜(periosteum)出現『柯德曼氏三角型(Codman triangle)』或『太陽光芒(sunburst)』的骨膜反應。 

對於這些X光上的表現,我分述如下:

第一項特色:好發在骨幹骺端,偶而侵犯過生長板而進入骨骺。

醫學上,我們將骨頭由關節面往遠端,將其區分為骨骺(epiphysis)、骨幹骺端(metaphysis)與骨幹(diaphysis)。大多數的骨腫瘤因為血管的分佈,大多會發生在骨頭之骨幹骺端。(按:『骺』的正確唸法為 『ㄏㄡˊ』,但臨床上我們習慣唸『ㄍㄡˋ』)骨肉瘤與大多數骨腫瘤一般,多發生在骨幹骺端。(請見上圖的左上方)當然,若是腫瘤發現的時間較晚,或是腫瘤本身生長速度較快,骨肉瘤還是相當高的機會會侵犯至骨骺與骨幹處。
 
  
  
第二項特色:骨頭上出現『成骨性』、『蝕骨性』或『混合型』的病灶。

同樣都是骨肉瘤,但是在X光片下的表現,卻會有相當大的差異。因為骨骼上之腫瘤細胞會誘發許多的生物激素,促進周遭環境的『成骨細胞, osteoblast』與『嗜骨細胞, osteoclast』的生長。正常生理情況之下,成骨細胞促進骨骼新生,嗜骨細胞將老舊的骨骼破壞掉,在兩種細胞的合作之下,達到正常骨骼的新成代謝。然而在骨肉瘤中,這種平衡受到破壞,因此有些情況之下,成骨細胞會不停的不正常促進骨骼生長,而產生所謂的『成骨性骨肉瘤』。相反的,有些情況之下,嗜骨細胞會不停的不正常促進骨骼破壞,而產生所謂的『蝕骨性骨肉瘤』。另外,有些骨肉瘤則分別有成骨性與蝕骨性的成分,我們稱之為混合性之骨肉瘤。有關於腫瘤細胞為何會造成骨骼結構破壞的機轉,讀者們可以點入下方連結,會有詳細的說明。

 

成骨性骨肉瘤

可以見到在腫瘤長出許多不正常的骨骼結構。成骨性的腫瘤骨骼結構比較堅固,較不容易發生病理性骨折。

 

 

蝕骨性骨肉瘤

可以見到在腫瘤造成明顯的骨骼結構蛀洞。因此,蝕骨性骨肉瘤骨骼結構相當脆弱,易發生病理性骨折。

 

 

混合性 骨肉瘤

可以見到分別有成骨性與蝕骨性的成分在腫瘤中。

 


第二項特色:骨頭外的骨膜出現『柯德曼氏三角型』或『太陽光芒』的骨膜反應。
 

柯德曼三角骨膜反應

洋蔥皮狀骨膜反應

太陽光芒狀骨膜反應

柯德曼氏三角型

在X光片下,可以清楚見到在腫瘤與正常骨骼相交界處之骨膜,會有三角形般的新生骨結構。

洋蔥皮狀骨膜反應

可以清楚見到在腫瘤與正常骨骼相交界處之骨膜,會有洋蔥皮般,一層一層的新生骨結構。

太陽光芒

在可以清楚見到在腫瘤與正常骨骼相交界處之骨膜,會有太陽光芒射出般的新生骨結構。

 


如同上面所述,這些不正常的骨頭新生與破壞,也會發生在骨頭外面的骨膜上,而產生不同形狀的骨膜反應。一般而言,只要我們看到有上述這些像是三角型、洋蔥皮狀、太陽光芒狀等骨膜反應,便可以判斷這種腫瘤是生長相當迅速,因此惡性的機會相當高。
 
二:核磁共振(MRI)。評估腫瘤大小、範圍最精準的檢查!

核磁共振可以相當精準的定位出骨肉瘤侵犯的範圍。以便讓我們骨科醫師清楚了解需將多少長度範圍的骨頭切除。除此之外,也可以藉此讓我們清楚的了解骨肉瘤與周邊重要正常組織或器官如神經、血管、韌帶、肌腱、皮膚與腹部器官的關係。若是發現這些重要組織或器官被腫瘤侵犯或嚴重沾粘,我們骨科醫師便需與其他外科醫師如大腸直腸外科、泌尿外科、心血管外科與整型外科共同合作進行手術。除了這些之外,近幾年我們骨骼肌肉腫瘤中心的放線線部團隊(吳宏達醫師、吳慶蘭醫師),更可以使用影像資訊的方式(DWI, Diffusion Weight Image)來判斷腫瘤經化療後的壞死率。這不但對於我們手術醫師在手術中帶來相當大的幫助,也對於腫瘤內科醫師的化療藥物的選擇提供絕對的參考。
 

MRI 可以精準的定位出腫瘤與神經、血管的關係

MRI 可以精準的定位出腫瘤與神經、血管的關係

MRI 可以精準的量出腫瘤的長度


 
三:肺部電腦斷層(Chest CT))。評估肺部狀態,最重要的檢查!
  

 

肺部(lung)是腫瘤最容易發生轉移(metastasis)的位置,且一旦發生轉移,對於整體的預後有相當大的影響。一般若光使用肺部X光片,對於較小顆的肺部病灶不易發現,因此,需使用電腦斷層來做肺部的追蹤。

 

四:全身骨掃描(whole body bone scan)。檢查其他部分的骨骼
 

 

整體來說,骨肉瘤在診斷初期時,合併其他骨頭轉移的機會並不高。但在初診斷骨肉瘤與後續追蹤時,仍須作全身骨掃描來確認有無其他處骨頭轉移(bone metastasis)。

 
五:腫瘤部位超音波(Lesion sonogram)

腫瘤部位的超音波在其他的醫療中心而言,大多只是作為腫瘤的初步篩檢與檢查。但在我們台北榮總骨骼肌肉腫瘤中心而言,不僅是如此,我們中心的『國寶』邱宏仁主任,更可以用超音波來偵測腫瘤的血流,來判斷腫瘤的惡性度與壞死率。且邱宏仁主任在手術前判斷的準確性,更常常令我們骨科醫師瞠目結舌。我們稱他『國寶』一點也不為過!

 

六:全腹部超音波(whole abdominal sonogram)

骨肉瘤合併其他腹部臟器(如肝臟)轉移的機會並不高。但在初診斷骨肉瘤時,仍須作此檢查已確認無腹部臟器轉移。

 

七:血液檢查:血清鹼性磷酸酵素 (ALK-P)

血清鹼性磷酸酵素儲存在人體的骨頭之中。當骨頭被破壞與和新生時(如骨癌、骨折等),血中血清鹼性磷酸酵素的值便會大量增加。在我們與其他部分骨肉癌的研究當中發現,若病患的血清鹼性磷酸酵素的值較高,則暗示著病患有則暗示著病患有較差的預後。但也有部分的研究認為兩者之間並無關係。但也有部分的研究認為兩者之間並無關係。

 

八:血液檢查:乳酸脫氫酵素 (LDH)

乳酸脫氫酵素為一種葡萄糖代謝的酵素。當人體中的細胞被破壞後,乳酸脫氫酵素血中的數值便會增加。在我們與其他部分骨肉癌的研究當中發現,若病患的乳酸脫氫酵素的值較高,則暗示著病患有較高的機會產生肺部轉移。但也有部分的研究認為兩者之間並無關係。

 

九:切片檢查

切片檢查相當重要,是診斷骨肉瘤最重要的項目。我會在下一篇文章詳細說明。

 

總結

以上的檢查,包括影像學與抽血等,均是骨肉瘤診斷前或後的重要檢查。這些檢查的結果,因為與疾病的預後有相當大的關係,常常會左右治療的方針,因此完整的完成這些檢查並定期追蹤是相當重要的!