肺泡狀軟組織肉瘤(Alveolar Soft Part Sarcoma, ASPS)是一種相當少見且惡性度相當高的惡性軟組織肉瘤。一開始是在1952年由 Dr. Christopherson與其同事所發現並命名。肺泡狀軟組織肉瘤最大的特色是局部的腫瘤長得相當的慢,常常在罹病之後的好幾個月或是幾年才被發現。然而雖然在局部長得慢,但是他卻擁有相當強的遠處轉移能力。因此,約有六成的病患在診斷時,已經發生肺部轉移,而對預後產生相當大的影響。
中文:肺泡狀軟組織肉瘤 英文:Alveolar Soft Part Sarcoma, ASPS
大多數的病患均不會有疼痛的現象(painless)。 多數是腫瘤漸漸長大之後,病患在患部有腫脹感,或是摸到明顯的腫塊。因此前往就醫而發現病灶。
肺泡狀軟組織肉瘤是相當罕見的惡性軟組織肉瘤,約佔所有惡性軟組織肉瘤中的0.5% ~ 1%。因為相當少見,目前在我們台北榮總骨骼肌肉腫瘤治療中心僅有14個病例。
肺泡狀軟組織肉瘤在女性發生的機會高一些(約佔六成)。年齡多發生於15至35歲的年輕人身上。
20 歲女性,小腿後側肺泡狀軟組織肉瘤。
肺泡狀軟組織肉瘤侵犯局部靜脈,併發血管栓塞。
大多數的肺泡狀軟組織肉瘤發生在之肢體的深層肌肉中,以大腿與軀幹最為常見。然而若發生在兒童,則常會出現在其他較為特異的位置,例如頭頸部,眼框或是舌頭等。
上圖:11 歲男性,大腿遠端肺泡狀軟組織肉瘤。侵犯至遠端股骨。
上圖:23 歲女性,臀部肺泡狀軟組織肉瘤。
肺泡狀軟組織肉瘤在X光下,有時可以看到鈣化(calcification)的現象,但無法作為確切的診斷。核磁共振(MRI)對於診斷肺泡狀軟組織肉瘤是相當重要的。肺泡狀軟組織肉瘤在MRI中,可以發現相當豐富的血流供應(highly vascularised)。並且在T1與T2當中,均可呈現高訊號(hyperintense)。這是肺泡狀軟組織肉瘤與其他惡性軟組織腫瘤相當大的不同。但是,令人相當困擾的是,因為這種血流豐富的特色,與一般常見良性軟組織腫瘤中的血管瘤(hemangioma)或是動靜脈血管畸形(Arteriovenous malformation,AVM)相當的相似,因此根據文獻報告,約有一半左右的肺泡狀軟組織肉瘤病患,曾被當作良性的血管病灶醫治。在我們台北榮總骨腫瘤治療中心的肺泡狀軟組織肉瘤病患中,我們也有發現這樣的憾事!因此,在我們疑似病患為血管瘤時,最好安排一個MRI或是超音波檢查,確定腫瘤並沒有軟組織腫塊結構(soft tissue component)以排除肺泡狀軟組織肉瘤,較為安全! (阿貴醫師說:其實這一點在台灣醫師相當難為,因為血管瘤與肺泡狀軟組織肉瘤發生之比例太過於懸殊,因此除非是真正專精在骨腫瘤的醫師,不然一般不會去想到這個罕見的疾病。加上一般醫師不敢隨意幫病患安排MRI,因為若是最後沒有發現病灶,就必須冒著被健保核刪的風險。因此,真的是三難!)
肺泡狀軟組織肉瘤的腫瘤細胞來源目前不明,一般認為可能是由肌肉細胞轉變而來。形成的原因在2001年,被紐約Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的病理科醫師 Dr. M Ladanyi所解密。他發現成因在於人體中的X染色體與第17對染色體發生了染色體易位(t(17)t(X:17)(p11; q25) translocation)。接著同年六月,在與Johns Hopkins Hospital合作之下,更發現這種染色體的易位會產生了一種不正常的融合基因(ASPL–TFE3 fusion gene),並使得其下游的融合蛋白(nuclear TFE3-expression)的表現增加,而發生癌化。
肺泡狀軟組織肉瘤在病理切片中,相當具有特異性。一般會見到許多一致性的、一窩窩的多角形腫瘤細胞。而這些一群一群的腫瘤細胞,被許多纖細的纖維與微血管所間隔開來。看起來有點像似肺中的肺泡,因次取名為『肺泡狀』軟組織肉瘤。而腫瘤細胞的有絲分裂情況並不明顯,並可以見到許多腫瘤細胞壞死的現象。 而在少數較不典型的病患當中,我們可以做免疫染色法(Immunohistochemistry)來看看nuclear TFE3的表現。或是可以進行逆轉錄聚合酶鏈式反應(reverse transcription-PCR, RT-PCR)來觀察是否有ASPL-TFE3 gene fusion的存在。
上圖:免疫染色法顯示腫瘤細胞核內之TFE3染色呈現陽性
相對於其他的惡性軟組織肉瘤,肺泡狀軟組織肉瘤有相當強的轉移能力(very high metastatic potential)。根據許多的文獻報告,約有60%的病患會發生轉移。而有25%的病患會在確診肺泡狀軟組織肉瘤時,即發現有轉移病灶。最常發現轉移的位置是在肺部,其次為淋巴結、骨頭與腦部。其中,腦部的轉移是肺泡狀軟組織肉瘤相當特殊之特色,大約會有30%之病患會發生腦部轉移,發生率是其他惡性軟組織肉瘤的三倍以上。因此,當病患有神經症狀出現時,必須考慮腦部轉移的可能性。
根據2010年,由米蘭 Istituto Nazionale Tumori 在Annals of Surgical Oncology 發表的報告中,平均五年存活率為68.7%, 平均十年存活率為53.4%。另外一份較長期的追蹤報告中,平均兩年存活率為77%、平均五年存活率為60%、平均十年存活率為38%、平均二十年存活率為15%。這個結果與一般的惡性軟組織肉瘤較不同,一般的惡性軟組織肉瘤在經過一段時間後(如罹病五年或十年後),存活率便會維持一定的穩定度而不會再急速的下降,而在肺泡狀軟組織肉瘤卻會有這樣令人不樂見的特性。我們虔誠的希望近年開始使用的標靶藥物,能夠轉變這樣的結果!
根據許多文獻的報告,肺泡狀軟組織肉瘤對於化學治療的反應不佳(resistant to conventional chemotherapy,),因此手術的完整切除(wide resection)是相當重要的。若手術無法完整將腫瘤切除乾淨,則需加上手術後的放射線治療(radiotherapy)。 然而如同前面所提到的,肺泡狀軟組織肉瘤是一種相當容易發生轉移的肉瘤,因此光是用手術是不夠的,加上因為此腫瘤對於化療的效果並不佳,因此近年來開始使用標靶藥物來治療肺泡狀軟組織肉瘤。較為知名的,便是一般用來治療腎癌(renal cell carcinoma)與胃腸道基質瘤(gastrointestinal stromal tumor ,GIST)的Sunitinib。因為此疾病的罕見,因此目前對於使用Sunitinib的肺泡狀軟組織肉瘤的結果,並無大規模的研究。根據米蘭2010年的研究報告,在9位肺泡狀軟組織肉瘤身上使用Sunitinib,在平均追蹤14個月後,發現其中五位病患腫瘤部分削減、三位病程穩定,而僅有一位病患病程加劇。但因為追蹤的時間不夠久,因此仍無法提供臨床一個相當有力的證據。
肺泡狀軟組織肉瘤對醫師與病患而言,是一個相當難纏的對手。診斷之前,常因疾病的罕見度與影像學檢查相當類似血管瘤,而做出不正確的判斷。而在正確診斷之後,又常發生遠端轉移且對化療藥物反應很差。因此,僅能靠手術將其廣泛性切除並嘗試以標靶藥物配合治療。我們希望在未來的幾年中,醫師與科學家們,可以發明更好的武器來對付它!