肺癌合併骨轉移

肺癌併發骨骼轉移之危險因子

哪些情況的肺癌病患，較容易發生骨骼的轉移呢？主要的因子在於肺癌之種類，對於較嚴重的肺癌，對於不同種類肺癌有不同的轉移比率（*）： 

1. 小細胞肺癌（small cell carcinoma）約有70％機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最高的。 
2. 肺腺癌（adenocarcinoma）約有45％機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中第二高的。 
3. 大細胞肺癌（large cell carcinoma）約有25％機會發生骨轉移。 
4. 鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma）約有15％機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最低的。

＊ Lung Cancer: Clinical Diagnosis and Treatment, 2nd edn. Grune and Stratton: New York, 1982: 185-200.
 

所謂的惡性高鈣血症（Hypercalcemia of malignancy），是一種偶而會見到的癌症病患症狀（paraneoplastic syndrome）。大多發生在肺癌、乳癌與多發性骨髓瘤之病患身上。主要的症狀輕微時為食慾不振、噁心、便秘、腹部疼痛、口渴、頻尿、無力、肌肉酸痛與頭痛。若情況嚴重時，則會導致腎結石、心律不整、暈倒與昏迷。發生惡性高鈣血症的主要原因為腫瘤細胞會分泌 PTHrP（parathyroid hormone-related protein )、或是少部分分泌 1,25-dihydroxyvitamin D 與 parathyroid hormone。這些激素會分別作用在骨骼與腎臟中，以增加鈣離子從骨骼釋放並減少其排泄。
 

惡性高鈣血症發生的機會，目前文獻上差異相當大。根據 MD Anderson 於1993年的研究（*），其中一共 7667 位癌症患者，發生中度至嚴重程度之（鈣離子濃度大於2.7mmol/l）僅佔 1.2%。而其中以腎癌最多，骨髓瘤第二、無法診斷之癌症第三而肺癌僅佔第四位。但是當病患之嚴重程度較高時（advancecd cancer），發生惡性高鈣血症的機會便會增加至 20-40% （*）。在另一個研究中則發現肺癌與乳癌兩者就佔了超過一半的病例數（**）。也有研究認為肺癌併發惡性高鈣血症的機會可以高達 35%（***）。

在輕微的惡性高鈣血症中，我們可以建議病患多補充水分、多運動。在比較嚴重時，便需要使用藥物例如雙磷酸鹽類（bisphosphonate）、癌骨瓦（XGEVA）與類固醇等來治療。 
 

＊ Incidence of hypercalcaemia in patients with malignancy referred Lo a comprehensive cancer center. Cancer 1993; 71: 1309-12. 
＊＊Hypercalcaemia-a hospital survey. Qu J Med 1980; 196: 405-18. 
＊＊＊Overview of cancer-related hypercalcaemia: epidemiology and etiology. Semin Oncol 1990; 17(sllppl 5): 3-9.

  一旦肺癌患者不幸發生骨轉移，會有相當高的機會會併發『骨骼相關事件（skeletal-related events, SRE）』，對這些癌症病患造成相當嚴重的影響。（*,**） 所謂的SRE即是指病患因為骨轉移而發生，約各佔 20％。 
1. 脊椎神經壓迫（spinal cord compression）。肺癌與乳癌之骨骼轉移，是所有惡性癌症骨轉移中最容易造成脊椎神經壓迫的。 
2. 病理性骨折。（pathologic fracture）。 
3. 因為出現臨床症狀（如疼痛）或臨床需要而接受骨頭放射線治療（radiation to bone）或手術（bone surgery）。 

轉移至骨骼上腫瘤細胞會誘發bradykinin、interleukin-6 (IL-6)、 granulocyte-macrophage colony-stimulating factor 與tumor necrosis factor 等激素而造成病患疼痛，並藉由促進蝕骨細胞（Osteoclast）的生長，來造成局部骨頭結構的破壞（Bone destruction）並導致後續嚴重的病理性骨折（Pathologic fracture）。有關於這部分的詳細說明，讀者可以閱讀以下的連結。

＊ Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86. 
＊＊ Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86.
 

臨床若發現乳癌發生骨轉移，為了改善肢體疼痛與避免病理性骨折的發生，會端視腫瘤的位置、病患的內科狀況與癒後，來決定是否採用放射線照射、手術或合併來治療。然而我們知道，癌症病患的體力與整體身體狀況較一般人些，因此需要手術的適應症也不同。那何時需要手術呢？詳細的說明請閱讀以下的文章。
 

第一. 若是為單一骨轉移（solitary bone metastasis）或預期癒後佳之病患，會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除（wide resection）與肢體重建（limb reconstruction），以希望可以根治之。 

第二. 若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患，則採用病灶內刮除（intralesional curettage），此外我們會是手術中的情況，考慮是否給予『輔助治療』來減少腫瘤復發的機會。而刮除腫瘤後遺留的骨骼空洞，再用自體骨、異體骨、人工骨或是人工關節來進行重建手術，以希望減緩病患疼痛、避免病理性骨折之併發症。（圖一）但因為病灶內刮除會有相當高的復發率（local recurrence），因此手術後多會配合放射線治療。然而放射線治療會帶來一定的風險，包括傷口的感染、造血能力的下降與周邊臟器的影響。

關於手術的詳細說明，請閱讀我們下面的文章：
 

以下的X-ray為一位70歲女士，為肺癌病患，發生左側股骨頸骨轉移，合併病理性骨折。我們將腫瘤切除後，以半人工髖關節做治療 ，手術後隔天即可下床活動。