肺癌為相當常見之癌症,根據2015年衛生署公佈之民國102年台灣10大癌症數據,肺癌分別佔全部癌症之第三位,僅次於乳癌與大腸癌。

by PQ Wu

 

骨骼是肺癌病患最容易發生遠處轉移的器官。根據文獻,有20%的患者於肺癌診斷時便合併骨骼轉移(*)。 根據1982年autopsy的研究(**),在病程嚴重的情況之下,有40%發生骨骼轉移、30%胸腔內轉移、20%淋巴轉移與15%的肝臟與腦部轉移。 與大多數的骨轉移相同,肺癌之骨轉移最常發生在脊椎(53%)、肋骨(45%)與四肢(16%)。 因為整體肺癌的進展較快,加上初期的骨骼轉移並無明顯的特殊症狀,因此許多的病患當發現骨骼轉移時,已經是多處骨骼的轉移了!甚至在我們臨床的觀察,許多肺癌的骨骼轉移,都是在併發病理性骨折之後,送來急診才發現的!
* Impact of abnormal uptakes in bone scan on the prognosis of patients with lung cancer. Lung Cancer 2000; 28: 55-62. 
**Lung Cancer: Clinical Diagnosis and Treatment, 2nd edn. Grune and Stratton: New York, 1982: 185-200

 

肺癌併發骨骼轉移之危險因子


哪些情況的肺癌病患,較容易發生骨骼的轉移呢?主要的因子在於肺癌之種類,對於較嚴重的肺癌,對於不同種類肺癌有不同的轉移比率(*): 

1. 小細胞肺癌(small cell carcinoma)約有70%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最高的。 
2. 肺腺癌(adenocarcinoma)約有45%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中第二高的。 
3. 大細胞肺癌(large cell carcinoma)約有25%機會發生骨轉移。 
4. 鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma)約有15%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最低的。

* Lung Cancer: Clinical Diagnosis and Treatment, 2nd edn. Grune and Stratton: New York, 1982: 185-200.
 

肺癌合併惡性高鈣血症


所謂的惡性高鈣血症(Hypercalcemia of malignancy),是一種偶而會見到的癌症病患症狀(paraneoplastic syndrome)。大多發生在肺癌、乳癌與多發性骨髓瘤之病患身上。主要的症狀輕微時為食慾不振、噁心、便秘、腹部疼痛、口渴、頻尿、無力、肌肉酸痛與頭痛。若情況嚴重時,則會導致腎結石、心律不整、暈倒與昏迷。發生惡性高鈣血症的主要原因為腫瘤細胞會分泌 PTHrP(parathyroid hormone-related protein )、或是少部分分泌 1,25-dihydroxyvitamin D 與 parathyroid hormone。這些激素會分別作用在骨骼與腎臟中,以增加鈣離子從骨骼釋放並減少其排泄。
 

惡性高鈣血症發生的機會,目前文獻上差異相當大。根據 MD Anderson 於1993年的研究(*),其中一共 7667 位癌症患者,發生中度至嚴重程度之(鈣離子濃度大於2.7mmol/l)僅佔 1.2%。而其中以腎癌最多,骨髓瘤第二、無法診斷之癌症第三而肺癌僅佔第四位。但是當病患之嚴重程度較高時(advancecd cancer),發生惡性高鈣血症的機會便會增加至 20-40% (*)。在另一個研究中則發現肺癌與乳癌兩者就佔了超過一半的病例數(**)。也有研究認為肺癌併發惡性高鈣血症的機會可以高達 35%(***)。

在輕微的惡性高鈣血症中,我們可以建議病患多補充水分、多運動。在比較嚴重時,便需要使用藥物例如雙磷酸鹽類(bisphosphonate)、癌骨瓦(XGEVA)與類固醇等來治療。 
 

* Incidence of hypercalcaemia in patients with malignancy referred Lo a comprehensive cancer center. Cancer 1993; 71: 1309-12. 
**Hypercalcaemia-a hospital survey. Qu J Med 1980; 196: 405-18. 
***Overview of cancer-related hypercalcaemia: epidemiology and etiology. Semin Oncol 1990; 17(sllppl 5): 3-9.

 

肺癌合併骨轉移之骨骼相關事件


  一旦肺癌患者不幸發生骨轉移,會有相當高的機會會併發『骨骼相關事件(skeletal-related events, SRE)』,對這些癌症病患造成相當嚴重的影響。(*,**) 所謂的SRE即是指病患因為骨轉移而發生,約各佔 20%。 
1. 脊椎神經壓迫(spinal cord compression)。肺癌與乳癌之骨骼轉移,是所有惡性癌症骨轉移中最容易造成脊椎神經壓迫的。 
2. 病理性骨折。(pathologic fracture)。 
3. 因為出現臨床症狀(如疼痛)或臨床需要而接受骨頭放射線治療(radiation to bone)或手術(bone surgery)。 

轉移至骨骼上腫瘤細胞會誘發bradykinin、interleukin-6 (IL-6)、 granulocyte-macrophage colony-stimulating factor 與tumor necrosis factor 等激素而造成病患疼痛,並藉由促進蝕骨細胞(Osteoclast)的生長,來造成局部骨頭結構的破壞(Bone destruction)並導致後續嚴重的病理性骨折(Pathologic fracture)。有關於這部分的詳細說明,讀者可以閱讀以下的連結。

* Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86. 
** Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86.

 

    
 
肺癌合併骨轉移,何時需要手術?


臨床若發現乳癌發生骨轉移,為了改善肢體疼痛與避免病理性骨折的發生,會端視腫瘤的位置、病患的內科狀況與癒後,來決定是否採用放射線照射、手術或合併來治療。然而我們知道,癌症病患的體力與整體身體狀況較一般人些,因此需要手術的適應症也不同。那何時需要手術呢?詳細的說明請閱讀以下的文章。
 

 

 
肺癌合併骨轉移,如何手術?

肺癌合併骨轉移手術,可以依照目的分為兩種方法: 

徹底根治 (腫瘤廣泛性切除)

若是為單一骨轉移或預期癒後佳之病患,會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除,以希望可以根治之。

減少疼痛 (腫瘤病灶內切除 )

若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患,則採用病灶內刮除,恢復較為迅速,且手術風險相對較低。

腫瘤廣泛性切除 Wide Resection .

腫瘤病灶內切除 Intralesional Curettage



第一. 若是為單一骨轉移(solitary bone metastasis)或預期癒後佳之病患,會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除(wide resection)與肢體重建(limb reconstruction),以希望可以根治之。 

第二. 若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患,則採用病灶內刮除(intralesional curettage),此外我們會是手術中的情況,考慮是否給予『輔助治療』來減少腫瘤復發的機會。而刮除腫瘤後遺留的骨骼空洞,再用自體骨、異體骨、人工骨或是人工關節來進行重建手術,以希望減緩病患疼痛、避免病理性骨折之併發症。(圖一)但因為病灶內刮除會有相當高的復發率(local recurrence),因此手術後多會配合放射線治療。然而放射線治療會帶來一定的風險,包括傷口的感染、造血能力的下降與周邊臟器的影響。

 

關於手術的詳細說明,請閱讀我們下面的文章:
 

 
臨床病例


以下的X-ray為一位70歲女士,為肺癌病患,發生左側股骨頸骨轉移,合併病理性骨折。我們將腫瘤切除後,以半人工髖關節做治療 ,手術後隔天即可下床活動。
 

(上圖左)左側股骨頸病理性骨折。 (上圖中)股骨頭被腫瘤侵蝕。  (上圖右)以半人工髖關節治療
 
總結


肺癌合併骨骼轉移,在臨床上是相當常見的問題,且癒後相當不佳!不論是醫師、家屬與病患都應該要有相當高度的警覺心。對於高風險、有骨骼症狀之病患,應給予適當之影像學檢查並評估病理性骨折之風險。若符合手術治療之適應症,則應儘早介入避免後續之併發症。 若不需或無法手術治療,則應給予藥物或放射線治療來改善生活品質。另外對於居家環境與病患活動均需特別注意,以避免跌到而造成後續問題!