乳癌合併骨轉移

乳癌為台灣女性好發癌症，根據2015年衛生署公佈之民國102年台灣10大癌症數據，乳癌分別佔全部癌症與女性癌症之第一位，相較於歐美國家，台灣乳癌患者的年齡層分佈較為年輕，對病患的衝擊也因此較大。原發處的乳癌即使因接受藥物與手術達到良好的控制，仍常導致遠端器官，包括骨骼、肺部、肝臟與腦部之轉移。

by PQ Wu

尤其在骨骼方面，骨骼是乳癌病患最容易發生遠處轉移的器官。約有25%至40％的乳癌病患併發遠處轉移時，是發生在骨骼。根據文獻，有8%的患者於乳癌診斷時便合併骨骼轉移。（*, **）整體乳癌患者之骨轉移機率，隨不同年代的藥物治療方法，與各研究團隊的診斷方式、納入病患條件之不同，而有相當大的差異。1980年代藉由乳癌病患過世後之大體解剖，發現高達有73%病患併發骨轉移，到現今使用胸腹骨盆電腦斷層（CT-TAP）或資料庫分析發現有6-8%骨轉移。（*, **）相對肺癌而言，乳癌發生骨骼轉移的機會雖然略低，但因為乳癌的發生機率高與整體存活率較長（較高的盛行率），因此乳癌合併骨轉移在臨床上是相當常見的問題。此外，令人困擾的，乳癌的骨轉移可以發生在乳癌診斷後的相當久之後。在原本的疾病已經控制的情況之下，仍有可能在七八年之後，發生骨骼的轉移。

＊ Role of bone scan in addition to CT in patients with breast cancer selected for systemic staging. Br J Surg 2016; 103: 839–44.
＊＊ Incidence of bone metastases in breast cancer patients in the United Kingdom: Results of a multi-database linkage study using the general practice research database. Cancer Epidemiology 2013; 37: 240–6.

乳癌併發骨骼轉移之危險因子

哪些情況的乳癌病患，較容易發生骨骼的轉移呢？我們可以藉由以下的幾篇研究來了解：

（一）Cancer Treat Rev，2001年，一篇大規模6000位乳癌病患的研究，容易發生骨轉移的因子包括（*）
1. 乳癌欺犯局部的淋巴組織。
2. 原發性的乳癌體積較大。
3. 乳癌細胞為雌性激素受體陽性（ estrogen receptor expression）。

（二）Breast Cancer Res Treat，2000年，發現下述的情況容易發生骨轉移（**）
1. 較為『低度』活性的乳癌（low-grade）。
2. 乳癌癌細胞活性較弱，即細胞分裂情況較較不明顯（S-phase fraction < 5%）。
3. 合併淋巴組織侵犯大於四顆。（此時會有大於40％發生骨轉移的機會。）

這裡大家可能會覺得很奇怪，為何乳癌細胞惡性度低，細胞分裂少反而會轉移至骨骼呢？這是因為當細胞惡性度高與活性強時，大多會轉移至臟器（visceral metastasis），而有較差的影響。這也可以說明為什麼乳癌的病患，即使在原發處腫瘤已經獲得控制後多年，仍可能發生骨骼轉移的原因了。

（三）Cancer， 1997年，指出對於復發性的乳癌患者，會有60%～80%併發骨轉移。（***）

（四）Oncotarget，2016年，腫瘤細胞表現出HR+/HER2- 或是 HR+/HER2+ 。（****）

因此，對於符合上述情況之乳癌病患，醫師與病患均應該多警惕骨轉移發生的可能性。

＊ Prognostic factors for skeletal relapse in breast cancer. Cancer Treat Rev 27:153-157, 2001
＊＊ Metastatic breast cancer: clinical course, prognosis and therapy related to the first site or metastasis. Breast Cancer Res Treat 2000; 59.
＊＊＊Skeletal complications of malignancy. Cancer 80:1588-1594, 1997
＊＊＊＊ Patterns of distant metastasis in Chinese women according to breast cancer subtypes. Oncotarget 2016 Jun 16.

乳癌合併骨轉移之骨骼相關事件

一旦乳癌患者不幸發生骨轉移，會有約22%~50%的機會會併發『骨骼相關事件（skeletal-related events, SRE）』，對這些癌症病患造成相當嚴重的影響。（*,**）所謂的SRE即是指病患因為骨轉移而發生

1. 脊椎神經壓迫（spinal cord compression）。肺癌與乳癌之骨骼轉移，是所有惡性癌症骨轉移中最容易造成脊椎神經壓迫的。
2. 病理性骨折（pathologic fracture）。
3. 因為出現臨床症狀（如疼痛）或臨床需要而接受骨頭放射線治療（radiation to bone）或手術（bone surgery）。

轉移至骨骼上腫瘤細胞會誘發bradykinin、interleukin-6 (IL-6)、 granulocyte-macrophage colony-stimulating factor 與tumor necrosis factor 等激素而造成病患疼痛，並藉由促進蝕骨細胞（Osteoclast）的生長，來造成局部骨頭結構的破壞（Bone destruction）並導致後續嚴重的病理性骨折（Pathologic fracture）。有關於這部分的詳細說明，讀者可以閱讀以下的連結。

＊ Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86.
＊＊ Natural history of skeletal-related events in patients with breast, lung, or prostate cancer and metastases to bone: a 15-year study in two large US health systems. Support Care Cancer 2013; 21: 3279–86.

延伸閱讀：腫瘤細胞如何造成骨骼的破壞？

延伸閱讀：什麼是病理性骨折？

乳癌合併骨轉移，何時需要手術？

臨床若發現乳癌發生骨轉移，為了改善肢體疼痛與避免病理性骨折的發生，會端視腫瘤的位置、病患的內科狀況與癒後，來決定是否採用放射線照射、手術或合併來治療。然而我們知道，癌症病患的體力與整體身體狀況較一般人些，因此需要手術的適應症也不同。那何時需要手術呢？詳細的說明請閱讀以下的文章。

延伸閱讀：乳癌合併骨轉移，手術的適應症是什麼？

肺癌合併骨轉移，如何手術？

乳癌合併骨轉移手術，可以依照目的分為兩種方法：

徹底根治 (腫瘤廣泛性切除)

若是為單一骨轉移或預期癒後佳之病患，會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除，以希望可以根治之。

減少疼痛 (腫瘤病灶內切除 )

若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患，則採用病灶內刮除，恢復較為迅速，且手術風險相對較低。

第一. 若是為單一骨轉移（solitary bone metastasis）或預期癒後佳之病患，會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除（wide resection）與肢體重建（limb reconstruction），以希望可以根治之。

第二. 若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患，則採用病灶內刮除（intralesional curettage），此外我們會是手術中的情況，考慮是否給予『輔助治療』來減少腫瘤復發的機會。而刮除腫瘤後遺留的骨骼空洞，再用自體骨、異體骨、人工骨或是人工關節來進行重建手術，以希望減緩病患疼痛、避免病理性骨折之併發症。（圖一）但因為病灶內刮除會有相當高的復發率（local recurrence），因此手術後多會配合放射線治療。然而放射線治療會帶來一定的風險，包括傷口的感染、造血能力的下降與周邊臟器的影響。

關於手術的詳細說明，請閱讀我們下面的文章：

延伸閱讀：發生骨轉移了，我該選擇哪一種手術方式？

臨床病例

以下的X-ray為一位75歲女士，罹患乳癌多年，發生全身性的骨轉移，併發雙側近端股骨病理性骨折。

(上圖左)右側近端股骨病理性骨折。 (上圖左二)以半人工髖關節作治療。 (上圖右)17個月後，左側近端股骨病理性骨折，並以骨髓內釘固定。

總結

乳癌合併骨骼轉移，在臨床上是相當常見的問題。不論是醫師、家屬與病患都應該要有相當高度的警覺心。對於高風險、有骨骼症狀之病患，應給予適當之影像學檢查並評估病理性骨折之風險。若符合手術治療之適應症，則應儘早介入避免後續之併發症。若不需或無法手術治療，則應給予藥物或放射線治療來改善生活品質。另外對於居家環境與病患活動均需特別注意，以避免跌到而造成後續問題！